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    昆明云盘山化工有限公司“12·02”一般事故调查报告
    发布时间:2020-01-13 09:45
    信息来源:昆明市西山区人民政府

    昆明云盘山化工有限公司“12·02”一般事故调查报告

    2019年12月2日10时许,海口工业园区昆明云盘山化工有限公司,发生一起事故,造成1人死亡。

    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国 务 院令第493号)第十九条的规定,经区人民政府批准,2019年12月9日成立了由区应急局、区纪委驻区政府办公室纪检组、区总工会、区公安分局、海口工业园区管委会等单位相关人员组成的“12.02”事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证据、综合分析,查清了事故的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议,并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

    一、事故基本情况

    (一)事故发生时间

    2019年12月02日10时许。

    (二)事故发生地点

    昆明市西山区海口工业园区管委会昆明云盘山化工有限公司磷酸车间球磨工段2号球磨机。

    (三)事故发生相关单位

    昆明云盘山磷化工有限公司,于2009年12月09日成立,登记机关:昆明市西山区市场监督管理局,统一社会信用代码:915301126979XXXXXX,住所:云南省昆明市西山区海口工业园区管委会办公楼一楼13号,法定代表人:左娟,注册资本:捌佰万元整,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:磷酸氢钙、磷酸二氢钙、白肥、磷酸二氢钾、磷酸二氢铵、磷酸二氢钠的生产、销售;矿产品、建筑材料、金属材料的销售;货物及技术进出口业务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

    《危险化学品经营许可证》登记编号:云昆西安经(乙)字[2017]0000XX号,经营单位住所:昆明市西山区海口工业园区小海口,经营单位负责人:左军,经营单位类型:私营有限公司,经营范围:腐蚀品,经营方式:批发,有效期:2017年2月21日至2020年2月20日,发证机关:昆明市西山区应安全生产监督管理局,时间:2017年2月21日。

    (四)伤亡情况

    死亡1人:李占标,男,1962年6月7日出生,身份证号码:530112196206 XXXXXX,户籍所在地:云南省昆明市西山区海口镇甸基村,工作单位:昆明云盘山化工有限公司,职务:球磨组长。

    二、事故发生经过及善后处理情况

    (一)事故发生经过

    2019年12月2日10时许,昆明云盘山化工有限公司磷酸车间球磨工段组长李占标和工人李吉为(男,1964年9月3日出生,身份证号码:532231196409 XXXXXX,户籍地址:云南省昆明市寻甸县倘甸镇计施宽村委会白泥塘村),丁昌福(男,1963年9月出生,身份证号码:530129196309XXXXXX,户籍地址:云南省昆明市寻甸县联合乡丁家村)、刘加顺(男,1970年7月8日出生,身份证号码:530128197007 XXXXXX,户籍地址:云南省昆明市禄劝县转龙镇中槽子村委会地古洞村),普贵宾(男,1986年7月出生,户籍地址:云南省楚雄州大姚县湾碧乡冷山村委会大窝铺小组34号,共5人在球磨工段工作时,发生2号球磨机进料口堵塞故障,李占标在未停机的情况下,未系安全绳违规进入2号球磨机疏通进料口时不慎掉进料仓内被矿石压伤,李吉为等4人在进料口下方将卡在下料口处的李占标救出,随后昆明云盘山化工有限公司积极组织抢救并派车将李占标送往安宁市太平街道办事处新昆华医院救治,2019年12月2日12时许,李占标经过医院救治无效死亡。

    (二)事故善后处理

    经过海口街道办事处人民调解委员会的调解,2019年12月3日昆明云盘山化工有限公司与李占标家属签订了《人民调解协议书》,昆明云盘山化工有限公司赔付给死者家属丧葬费、抚恤金,工伤赔偿等费用共计人民币876600元。

    三、事故原因及性质

    事故调查组经过现场实地查看,问询有关人员,调取并查阅相关资料,现场综合分析、综合得出如下结论:

    (一)事故直接原因

    李占标作为磷酸车间球磨工段组长,违反了《昆明云盘山化工有限公司球磨工段岗位操作规程》的规定,发生球磨机进料口堵塞故障时,在未停机的情况下未系安全绳进入料仓内排除故障,导致其死亡。

    (二)事故间接原因

    昆明云盘山化工有限公司现场安全管理、隐患排查、督促检查不到位,教育培训效果不明显,未严格督促李占标落实《昆明云盘山化工有限公司球磨工段岗位操作规程》的规定,发生球磨机进料口堵塞故障时,在未停机的情况下未系安全绳进入料仓内排除故障,也没有在李占标违规进入料仓作业过程中及时制止,确保其安全。

    (三)事故性质

    经过调查认定,昆明云盘山化工有限公司“12·02”事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、事故责任划分及处理建议

    (一)李占标缺乏安全意识,作为磷酸车间球磨工段组长,违反了《昆明云盘山化工有限公司球磨工段岗位操作规程》第6.3“严禁人员进入料仓,有必要进入料仓时必须系安全绳,并采取高挂低用”和第6.7“严禁在设备运转情况下排除故障”的规定,发生球磨机进料口堵塞故障时,在未停机的情况下未系安全绳进入料仓内排除故障,因其已在事故中死亡,依法免于追究责任。

    (二)昆明云盘山化工有限公司未依法有效落实安全生产主体责任,对班组长现场管理不严格,现场安全管理隐患排查不到位。督促员工按照《昆明云盘山化工有限公司球磨工段岗位操作规程》进行作业不到位,严格按照《昆明云盘山化工有限公司“三违”行为管理办法实施细则》及时发现和制止违规作业不到位。以上行为违反了《中 华 人 民 共 和 国安全生产法》第四十一条的规定,建议由西山区应急管理局依据《中 华 人 民 共 和 国安全生产法》第一百零九条第(一)项等规定,对昆明云盘山化工有限公司进行处罚。

    五、防范措施和建议

    (一)依法依规、科学合理、有序开展生产活动。涉事企业要从此次事故中汲取教训,举一反三,严格按照国家相关法律法规、规章制度和行业标准规范,进一步优化完善工艺流程,进一步加强现场管理人员的安全意识,确保安全。

    (二)健全机构、明确责任、理清思路、规范管理。涉事企业要严格按照《中 华 人 民 共 和 国安全生产法》的相关规定,按照“三个必须”的要求,建立健全单位安全管理机构,明确责任范围,明确工作职责,树立安全第一、预防为主、综合治理的观念和意识并认真落实到位。

    (三)加强安全教育培训,严格从业人员的资格审查,提高从业人员安全意识,杜绝“三违”。涉事企业要加强对从业人员的安全教育培训、日常安全检查,进一步提高从业人员的安全意识和管理水平,杜绝无证上岗,杜绝违规组织作业,杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象发生。

    (四)加强现场监管,实现安全管理全覆盖、无盲区、无死角。各单位要严格按照《中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法》等相关规定,及时开展现场安全检查工作,及时发现隐患、排查隐患、治理隐患。进一步树立安全、质量同责的思想,做到全面履职、全面监督、突出重点、保障安全,夯实每一个领域、每一个环节、每一个岗位的安全责任,坚决堵塞管理漏洞,坚决杜绝管理缺失,实现现场安全管理横向到边、纵向到底,全区域全覆盖,无死角无盲区,从严从实抓好安全生产工作。